Motor de reglas por financiador
El problema: el prestador descubre los débitos después de facturar, cuando ya no se pueden corregir sin retrabajo. Una práctica sin autorización, un día de internación sin respaldo, un código fuera del nomenclador vigente: todo eso se paga con un descuento que llega semanas más tarde.
La solución: un motor de validación genérico y configurable por financiador que produce el mismo diagnóstico antes de transmitir o facturar, en forma de hallazgos con severidad y motivo.
Regla de oro
El mismo código puede requerir autorización en un financiador y no en otro, tener otra cobertura de días, otra modalidad de facturación o pertenecer a otro nomenclador. Nunca asumas PAMI, y nunca resuelvas una configuración sin la fecha.
Principios de diseño
| Principio | Qué implica |
|---|---|
| Por financiador, siempre | Cada regla y cada configuración se resuelve para un financiador y una fecha |
| Modelo propio | El motor tiene entidades propias (reglas, autorizaciones, mediciones, hallazgos). Las prácticas y los módulos se referencian por código, no por FK a la estructura interna de los catálogos |
| Severidad, estado y modalidad | Cada hallazgo lleva severidad; cada regla declara para qué modalidad de paciente aplica |
| Todo configurable con ABM | Catálogos, prácticas y reglas se administran con baja lógica y vigencia. Nada se borra: se cierra la vigencia |
| Migrable | El estado inicial de un financiador se puede cargar desde una base existente, de forma idempotente |
| Mediciones estáticas | Las validaciones por rango o frecuencia se resuelven contra acumuladores precalculados, no recorriendo el histórico |
| Genérico pero concreto | Agregar una casuística nueva = agregar un tipo de regla y su validador, sin tocar el resto |
Qué produce: el hallazgo
Un hallazgo (RuleFinding) es el resultado de una regla: un posible débito, con su severidad, su
motivo y la entidad sobre la que cae (un episodio, una práctica, una autorización, un día de estadía).
Dónde se ve
| Superficie | Qué muestra |
|---|---|
rules-findings | La bandeja de hallazgos: lo detectado, filtrable por período |
| Panel en el detalle del episodio | Los hallazgos de ese episodio, embebidos donde se trabaja |
| Evaluación por período | Batch sobre un período completo, incluyendo débitos históricos de lo ya facturado |
| Prueba end-to-end | Correr una configuración contra datos reales y ver qué saldría |
Dónde se configura
| Pantalla | Qué administra |
|---|---|
rules-config | Las reglas por financiador, con sus params |
rules-practices | La configuración de cada práctica por financiador |
rules-enablements | Las habilitaciones: práctica → prácticas, módulo → módulos |
rules-nomencladores | Los nomencladores por financiador |
Los params de cada regla se editan con formularios por tipo de regla, no como JSON crudo. Y hay un
nomenclador de reglas (un drawer de ayuda) que explica qué hace cada tipo.
Estado
El catálogo está completo: 42 validadores, que cubren la totalidad de las reglas requeridas (las del catálogo principal más las validaciones adicionales). Ver Catálogo de reglas.
Seguir leyendo
- Ejes transversales — ámbito de revisión, severidad y modalidad de paciente: los tres ejes que toda regla declara.
- Catálogo de reglas — las 42 reglas, qué valida cada una y con qué parámetros.
- Arquitectura — validadores puros, contexto, registry, mediciones materializadas y el worker de evaluación.